Geçmişte birçok uterin patolojinin değerlendirilmesi körleme yapılan endometrial örneklemeler ile gerçekleştirilmekteydi. Ancak son yıllarda bu hastaların histeroskopi ile değerlendirilmesi hızla yaygınlaşmaktadır. 1998 yılında yayınlanan raporda bile, Amerikan Jinekolojik Laparoskopistler Derneği üyelerinin %36’sının günlük pratiklerinde ofis histeroskopiyi tercih ettikleri vurgulanmıştır (1). Uterin kavitenin direk vizualizasyonunu sağlayan histeroskopinin en önemli dezavantajı ağrı nedeniyle yaşanan hasta uyumsuzluğudur.
Uterus ağrıya karşı duyarlılığı düşük bir organdır. Histeroskopi prosedürlerinde oluşan ağrı, sıklıkla endoskopun insersiyonu sırasında oluşan servikal dilatasyonuna bağlı olarak ve ardından uterusun distansiyonunda oluşmaktadır. Serviks ve uterus alt segmenti Frankenhauser pleksus tarafından innerve edilmektedir. Kullanılacak daha ince çaplı skopiler ile servikal dilatasyon ihtiyacı azaltılabilir, böylece servikal ağrı oluşumunu engellenebilir (2). Histeroskop çapının inceliği kadar fleksibitesinin de ağrı oluşumu üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir (3,4). Daha iyi görüntü ve daha kısa operasyon süresi sağlayan rijid skopiler daha fazla da ağrıya neden olmaktadırlar. Uterin distansiyona ve kontraksiyonlara bağlı oluşan ağrılar ise uterusun viseral gerilimine bağlı oluşur ve ağrı impulsları fundusu innerve eden, infundibulopelvik ligament boyunca uzanan sempatik sinirlerce oluşturulan ovarian pleksus tarafından taşınır.
Histeroskopi uygulanırken tercih edilecek anestezi yöntemi, hastanın klinik özelliklerine, anestezi ekibinin tecrübesine ve yapılacak prosedüre göre değişmektedir:
1. Genel anestezi
2. Rejional anestezi (spinal veya epidural)
3. İntravenöz sedasyon
4. Paraservikal veya intraservikal blokaj
5. Lokal anestezik sprey
Genel Anestezi
Histeroskopi cerrahisine genel anestezinin yeri her geçen gün daha da azalmaktadır. Bunun sebebi hem rejional ve lokal anestezi tecrübesinin artmasına bağlı olarak anestezistlerin tercihlerinin değişmesi, hem de histeroskopi enstrumanlarındaki gelişmelerdir. Yıllar içinde histeroskop çaplarının incelmesi, öncesinde sadece rezekteskoplar ile yapılabilecek birçok prosedürün daha ince operatif histeroskoplarla yapılabilir hale gelmesi, servikal dilatasyon ihtiyacının azalmasını sağlamıştır. Bu sayede hastaların histeroskopiye toleransları artmış, ağrı azalmış, dolayısı ile genel anesteziye ihtiyaç azalmıştır.
Histeroskopi prosedürlerinde genel anestezi uygulamasına hızla indüksiyon sağlayan, kısa etki süreli, antiemetik etkili ajanlar ile başlanır. Prosedür minimal invaziv bir histeroskopik işlem ise azot protoksit, oksijen ve inhalasyon ajanları kullanılarak yüz maskesiyle veya larengeal maske ile anestezi idamesi sağlanır. Major histeroskopik rezeksiyonlarda ise endotrakeal entübasyon ve kas gevşeticiler yapılmalıdır.
Histeroskopik cerrahide genel anestezinin yeri azalmakla birlikte unutulmaması gereken bir nokta da, gelişebilecek perforasyon ve kanama gibi komplikasyonlarda genel anesteziye acilen ihtiyaç duyulabilme ihtimalidir. En kolay geçmesi beklenen cerrahi işlemler bile komplike hal alabilecek ve genel anestezi ihtiyacı aniden belirebilecektir.
Rejional Anestezi
Rejional anestezi tüm histeroskopi prosedürlerinde kullanılabilecek, güvenli bir yöntemdir. Rejional anestezinin, genel anesteziye göre çok önemli avantajları vardır. Öncelikle operasyon sırasında hasta koopere olduğu için özellikle distansiyon medyumlarına bağlı olan komplikasyonlar daha erken fark edilebilinir. Rejional anestezide pulmoner disfonksiyon olmadığı için atelektazi, aspirasyon pnömonisi gibi pulmoner komplikasyonlar da izlenmez. Ayrıca genel anestezi sonrası oluşan post-operatif bulantı, ağrı, halsizlik gibi şikayetler, rejional anestezi sonrası görülmezler. Hasta operasyon sonrası daha erken mobilize edilebilir, trombo-emboli riski azaltılmış olunur.
Rejional anestezideki temel kardiovasküler olay, sempatik bloğun altındaki organ ve dokularda vazodilatasyon oluşurken, kompansasyon mekanizması ile bloğun üstündeki organlarda vazokonstrüksiyon oluşmasıdır. Bu değişimin sonucu hipotansiyondur. Özellikle sempatik blokaj seviyesinin yükseldiği durumlarda hipotansiyona bradikardi eşlik edebilir. Koroner arter hastalığı olan hastalarda bu durum dolaşım kollapsına ve ölüme neden olabilir. Bu nedenle kalp hastalarında rejional anestezi uygulanırken dikkatli olunmalıdır.
Paraservikal-İntraservikal Blokaj
Jinekolog endoskopistler açısından lokal anestezik yöntemler ayrı bir önem taşımaktadır. Anestezi ekibi ve ekipmanı gerektirmeksizin uygulanabilecek histeroskopi ile birçok uterin patoloji etkin biçimde tedavi edilebilmektedir. Kuşkusuz lokal anestezi ile uygulanan prosedürler endoskopist için olduğu kadar, hasta açısından da büyük avantajlar taşımaktadır. Anestezik maddelerin komplikasyonlarından kaçınılmasının yanı sıra düşük maliyet ve postoperatif iyileşme süresinin kısalması lokal anestezi uygulamasının en önemli avantajlarıdır.
Paraservikal blokaj, histeroskopi prosedürlerinde en sık uygulanan lokal anestezi şeklidir. Parametriumlarda bulunan Frankenhausen pleksusunun denervasyonu ile ağrı blokajı sağlanmaktadır. Fundal denervasyon yapmadığı için uterus distansiyonuna bağlı ağrıya etkisizdir. Paraservikal blokaj sıklıkla 22 gauge spinal iğne kullanılarak, histeroskopi prosedüründen yaklaşık 5–10 dakika önce yapılmaktadır. %2 lignocaine ve %1 mepivacain solusyonları günlük pratikte en sık kullanılan lokal anestezik maddeler olup, klinik gerekliliğe göre 10-20ml yeterli olmaktadır. Parametriumdan gelen servikal damarları yaralamaktan kaçınmak amacıyla saat 3 ve 9 hizalarından enjeksiyon uygulamaktan kaçınılmalıdır, ilaç verilmeden önce mutlaka aspirasyon ile kontrol sağlanmalıdır. Lokal anestezik enjeksiyonunun saat 4 ve 8 hizalarından uygulanması yeterli olacaktır, eğer tenakulum kullanılacaksa saat 12 hizasına da enjeksiyon yapılmalıdır.
Paraservikal blokajın etkinliği tartışmalı olmakla birlikte, özellikle servikal dilatasyon ihtiyacı olması muhtemel primigravid ve postmenopozal hastalarda sıklıkla uygulanmaktadır. Özellikle histeroskop insersiyonu esnasında oluşan ağrı üzerine etkisi birçok çalışmada gösterilmiştir. Lau ve arkadaşlarınca paraservikal blokajın etkinliğini araştırmak için yapılan plasebo kontrollü, çift-kör çalışmada, insersiyo aşamasında hissedilen ağrının azaldığı gösterilmiştir (10). Aynı şekilde Vercellini’nin ve Giorda’nın çalışmaları da bu görüşü desteklemektedir (11,2). Cicinelli ve arkadaşlarının yaptığı bir başka plasebo kontrollü, çift-kör çalışma ise paraservikal blokajın sadece histeroskop insersiyo aşamasında değil, endometrial biopsi anındaki ağrının da azaltılmasında etkinliği belirtilmiştir (12). Tüm bu çalışmalar paraservikal blokajın ağrı skorlarını azaltmaktaki etkinliğini göstermiş olsalar da, araştırmacılar bu blokajın tüm histeroskopi hastalarında rutin kullanılmasını önermemektedirler. Başta kanama ve anestezik madde intravazasyonu gibi potansiyel riskler nedeniyle, sadece servikal dilatasyon uygulanacak ya da ağrı eşiği düşük seçilmiş hastalara paraservikal blokaj uygulanmalıdır.
Ağrının yanında histeroskopi esnasında oluşabilen vazo-vagal reaksiyonun da paraservikal blokaj ile azaltılabileceği düşünülmüştür (7). Bradikardi ve hipotansiyon bulgularına bulantı, kusma, baş dönmesi, halsizlik gibi semptomların eşlik ettiği vazo-vagal reaksiyon histeroskopi prosedürlerinde %1 ila arası sıklıkta bildirilmiştir (8,9). Özellikle kardiovasküler cevabın zayıflığı ve mevcut kardiak aritmi nedeniyle postmenopozal dönemdeki hastalarda vazo-vagal reaksiyon görülme sıklığı artmaktadır. Cicinelli ve arkadaşları, bu hasta grubunda lokal anestezi uygulaması ile bu reaksiyonun azaltılabileceğini bildirilmiştir (8). Diğer taraftan bu semptomların lokal anesteziklerin intravazasyonu ile de oluşabileceği unutulmamalıdır (10).
İntraservikal anestezi ise paraservikal anestezinin tersine pratik hayatta yaygın kabul görmemiştir. Bunun en önemli nedeni enjeksiyon sırasında oluşan ağrıdır. Broadbent ve arkadaşlarınca yapılan, lokal anestezik maddelerin 22 gauge spinal iğneyle intraservikal enjeksiyonu ile ilgili yapılan plasebo kontrollü, çift-kör çalışmada hastaların %43’ü enjeksiyon anının prosedürün en ağrılı bölümü olduğunu, %22’si ise en az histeroskopi kadar ağrılı olduğunu ifade etmişlerdir (13). Daha sonra yapılan başka bir çalışmada dental iğne kullanımının intraservikal enjeksiyon ağrısını azalttığı tespit edilmiştir (14). Yine lokal anestezik maddelerin intrauterin instilasyonları da ağrı kontrolü için denenmiş, ancak çelişkili sonuçlar nedeniyle günlük pratikte kullanılmamıştır (15,16).
Lokal Anestezik Spreyler
Lokal anestezik madde içeren sprey, krem ve jellerin histeroskopideki ağrı skoruna etkilerini araştıran plasebo kontrollü-çift kör bir çalışmalarda, bu yöntemlerin ağrı skorunu azaltıcı etkilerinin olmadığı, sadece tenakulum kullanımı sırasında oluşan ağrıyı azalttıkları gösterilmiştir (17,18).
Tüm bu yöntemlerin yanı sıra günümüzde cevabı aranan soru ofis histeroskopi prosedürlerinde lokal anestezi gerekliliği olup olmadığıdır. Nagele tarafından yapılan 2500 hastalık geniş bir çalışmada, 5 milimetrelik rijid histeroskop kullanılmış, hastalara ancak ağrı hissetmeleri durumunda lokal anestezi uygulanmıştır (5). Çalışma sonucunda sadece hastaların %29,8’sinde lokal anestezi gereksimi oluşmuştur. Ağrı hissettiğini ifade eden bu hasta grubu incelendiğinde, tamamına yakınının nulligravid ve postmenopoz gibi nedenlerle servikal dilatasyon uygulanan hastalar olduğu izlenmektedir. De Iaco tarafından yürütülen 1144 hastadan oluşan diğer bir çalışmada, sadece 56 hastada (%4,6 oranında) prosedür ağrı nedeniyle tamamlanamamıştır (6). Buna ilaveten 189 hasta (,5 oranında) ağrıdan yakınmıştır. Bu hasta grubunun parite ve menopoz açısından bir anlamlılığı bulunmamakla birlikte daha genç ve daha yaşlı hastaların ağrı skoru daha yüksek saptanmıştır. Bu iki geniş populasyonlu çalışmada göstermiştir ki, ofis histeroskopi prosedürlerinde anestezi kullanılmaması durumunda ağrıyı tolere edemeyen hasta grubu oldukça düşük bir oranda izlenmiştir. Çalışmalarda lokal anestezi uygulanmamasının hasta iyileşme süresinin kısalması, anestezi komplikasyonlarının izlenmemesi ve daha düşük maliyet gibi avantajları da vurgulanmıştır. Bettocchi’nin yaptığı 11000 hastalık geniş bir seride histeroskopide serviks vaginoskopi ile geçilmiştir. Bu sayede hastaların rahatsız oldukları spekulum takılması ve tenakulum ile serviksin tutulması aşamaları uygulanmamış olmaktadır. Çalışma sonucunda hastaların %99,1‘i işlem sırasında ağrı hissetmediklerini belirtmiştir (19). Biz de muayenehanemiz de histeroskopi öncesi vaginoskopi uygulayarak serviksi geçmeyi tercih ediyoruz. Tecrübelerimiz vaginoskopinin hem ağrıyı azaltmada, hem de tenakuluma bağlı kanamayı önlemede yararlı olduğunu göstermiştir. KLİNİK DENEYİM!!!
Sonuç Olarak;
Tüm bu bilgilerin ışığında rezektoskop ile uygulanan histeroskopi prosedüründe anestezi seçimini anestezi uzmanlarına bırakmak uygun olacaktır. Bu tür vakalarda lokal anestezi uygulanması ağrı şikayetinin azaltılmasında yeterli olmayacaktır. Prosedürün gerekliliğine ve hastanın sistemik değerlendirilmesine göre genel anestezi ya da rejional anestezi uygulanabilir.
Ofis ve operatif histeroskopi içinse netleşmiş bir fikir birliği olmamakla birlikte, her hastaya anestezi uygulanmasının gerekli olmadığı açıktır. Literatürdeki birçok çalışmada lokal anestezi uygulanmayan ofis ve operatif histeroskopinin iyi tolere edilebilen prosedürler olduğunu belirtilmektedir (6,20,21,22). Ağrının toleransında histeroskopun çapının inceliği ve fleksibilitesi önemli rol oynamaktadır. Hastaya uygulanacak prosedürünün önceden detaylı anlatılması ve işlem esnasında hastaya görüntülerin ekranda seyrettirilmesi histeroskopinin hastalarca tolere edilmesini daha da arttırmaktadır. Prosedür öncesi hastalara prostaglandin sentez inhibitörlerinin verilmesinin ağrıyı azaltmak için katkısı gösterilememiştir (23).
Lokal anestezi uygulamasının hastaya katkısını belirleyen en başlıca faktör hasta seçimidir. Servikal dilatasyona ihtiyaç doğuracak stenozun izlenebileceği postmenopozal hastalar, primigravidler, servikal anomali ya da servikal cerrahi öyküsü olan hastalar lokal anestezi uygulanmasından fayda görürler (5,6,12,16,18). Ayrıca yüksek anksiyeteli ve öyküsünde vazo-vagal reaksiyon saptanan hastalara lokal anestezi uygunlanması yerinde olacaktır. Servikal geçişte problem yaşanması beklenmeyen ancak tenekulum kullanılması gereken hastalarda lokal anestezi olarak paraservikal blokaj yerine lokal spreylerin kullanılması hem kanama hem de anestezik ilaçların istenmeyen sistemik yan etkilerinden kaçınmak için iyi bir tercih olacaktır.
Histeroskopinin uterin patolojilerin değerlendirilmesinde yeri, ofis şartlarında uygulanabilirliği arttıkça daha da yaygınlaşacaktır. Özellikle ince çaplı skopilerle, anestezi gerektirmeyen ya da lokal anestezi ile uygulanan histeroskopik prosedürlerin önümüzdeki yıllarda çok daha yaygın kullanılacağı aşikardır. Günümüzdeki ultrasonografi kullanımının yerini yakın gelecekte ofis histeroskopi değerlendirmesinin alması kaçınılmazdır.
Referanslar
1. Hulka JF, Levy DS, Luciano AA. AAGL membership survey: practice profiles. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998;5:93–96.
2. Giorda G, Scarabelli C, Franceschi S. Feasibility and pain control in outpatient hysteroscopy in postmenopausal women: A randomized trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 593–597.
3. Unfried G, Wieser F, Albrecht A. Flexible versus rigit endoscopes for outpatient hysteroscopy: A prospective randomized clinical trial. Hum Reprod 2001; 16: 168–171.
4. Kremer C, Barik S, Duffy S. Flexible outpatient hysteroscopy without anaesthesia: A safe, successful and well tolerated procedure. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 672–676.
5. Nagele F, O’Connor H, Davies A. 2500 outpatient diagnostic hysteroscopies. Obstet Gynecol 1996; 88: 87–92.
6. De Iaco P, Marabini A, Stefanetti M. Acceptability and pain of outpatient hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000; 7: 71–75.
7. Zupi E, Luciano AA, Valli E. The use of topical anesthesia in diagnostic hytersocpy and endometrial biopsy. Fertil Steril 1995; 63: 414–416.
8. Bellingham FR. Outpatient hysteroscopy—Problems. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1997; 37: 202–205.
9. Finikiotis G. Side effects and complications of outpatient hysteroscopy. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1993; 33: 61–62.
10. Lau WC, Lo WK, Tam WH. Paracervical anaesthesia in outpatient hysteroscopy: A randomized double-blind placebo-controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 356–359.
11. Vercellini P, Colombo A, Mauro F. Paracervical anesthesia for outpatient hysteroscopy. Fertil Steril 1994; 62: 1083–1085.
12. Cicinelli E, Didonna T, Schonauer LM. Paracervical anesthesia for hysteroscopy and endometrial biopsy in postmenopausal women. J Reprod Med 1998; 43: 1014–1018.
13. Broadbent JAM, Hill NCW, Molnar BG. Randomized placebo controlled trial to assess the role of intracervical lignocaine in outpatient hysteroscopy. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 777–780.
14. Downes E, Al-Azzawi F. How well do perimenopausal patients accept outpatient hysteroscopy? Visual analogue scoring of acceptability and pain in 100 women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 48: 37–41.
15. Lau WC, Tam WH, Lo WK. A randomized double-blind pacebo-controlled trial of transcervical intrauterine local anaesthesia in outpatient hysteroscopy. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 610–613.
16. Cicinelli E, Didonna T, Ambrosi G. Topical anaesthesia for diagnostic hysteroscopy and endometrial biopsy in postmenopausal women: A randomized placebo-controlled double-blind study. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 316–319.
17. Davies A, Richardson R, O’Connor H. Lignocaine aerosol spray in outpatient hysteroscopy: A randomized double-blind placebo-controlled trial. Fertil Steril 1997; 67: 1019–1023.
18. Zullo F, Pellicano M, Stigliano CM. Topical anesthesia for office hysteroscopy. J Reprod Med 1999; 44: 865–869.
19. Bettocchi S, Selvaggi L. A vaginoscopic approach to reduce the pain of office hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997;4:225–58.
20. Kremer C, Duffy S, Moroney M. Patient satisfaction with outpatient hysteroscopy versus day case hysteroscopy: Randomized controlled trial. BMJ 2000; 320: 279–282.
21. Lau WC, Ho RYF, Tsang MK. Patient’s acceptance of outpatient hysteroscopy. Gynecol Obstet Invest 1999; 47: 191–193.
22. Cameron ST, Walker J, Chambers S. Comparison of transvaginal ultrasound, saline infusion sonography and hysteroscopy to investigate postmenopausal bleeding and unscheduled bleeding on HRT. Aust NZ J Obstet Gynaecol 2001; 41: 291–294.
23. Tam WH, Yuen PM. Use of diclofenac as an analgesic in outpatient hysteroscopy: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Fertil Steril 2001; 76: 1070–1072.
