BÖLÜM–1
Endoskopinin tarihsel kullanımı vücudun doğal orifisleri kullanılarak, spekulumlar ve aynalar yardımıyla ışık kaynağından elde edilen ışığın, içi boş bir tüpten geçirilmesiyle lümenli organların incelenmesiyle başlamıştır. Teknoloji gelişmesi ve tıbbi tecrübelerin artması ile günümüzdeki kompleks enstrümanlar elde edilebilmiş, bu sayede endoskopik girişimler tıbbın vazgeçilmez bir parçası halini almışlardır.
Jinekolojik endoskopinin tarihçesi 7 Şubat 1805’de bir Alman gazetesine Doktor Bozzini tarafından verilen bir ilanla başlar. Bozzini mum kaynaklı ışığın basit borularla aynalar aracılığıyla üretra, vajina ve rektum gibi boşluklara yansıtılması prensibiyle endoskopik görüntüler elde etmiştir. Bozzini’nin bu çalışması ilk kez 8 Haziran 1805’de “Hufelard Journal”da yayınlanır (1). Desormeaux 1853 yılında basit bir tüp ve mum kullanarak üretra ve mesaneden görüntüler elde etmiştir. Ardından “Medical Press and Circular”da 1869’da yayınlanan Pantaleoni’nin makalesinde histeroskopi tanımlanmış, altmış yaşındaki hastada endometrial polip saptanmıştır (2). Pantaleoni aynı zamanda laminaria kullanarak servikal dilatasyon sağlayan ilk bilim adamıdır. Ardından Max Nitze’nin 1877’de ilk defa optik lens içeren sistoskopunu “Könglich Sächsische Landesmedizinal Kollegium”da takdim etmesiyle bugünkü endoskopik metodun kullanımı başlamıştır. Max Nitze’nin uterin kavitede yaptığı endoskopik çalışmalar kısıtlı olsa da, yarattığı enstrümanlarla histeroskopiye büyük katkı sağlamış, haklı olarak “modern endoskopinin babası” ünvanını almıştır (3).
Endoskopinin öncelikle mesane görüntülemesinde kullanılmaya başlamasının nedeni bu organın daha geniş, sıvı ile kolayca şişebilen ve iç yüzeyi cerrahi maniplasyonlarla kolayca kanamayan bir yapıda olmasından kaynaklanmaktadır. Uterus ise yarık şeklinde daha küçük bir boşluğa sahip, kolayca genişlemeyen musküler yapıda ve iç yüzeyi her türlü manuplasyonla kanayan bir organdır. 1893 yılında ise Blondel tarafından geliştirilen çift kanallı sistem uygulanmaya başlanmıştır (4). Bu sistem sayesinde dışarıda kalan tüp ile uterin duvarların birbirinden uzaklaştırılması, içerdeki tüp sisteminden ise ışığın geçirilmesi ile kavitenin gözlenmesi sağlanmıştır. 1907’de Charles David external ışık kaynağını, 1914’de Heineberg ise su fışkırtıcı sistemi kullanıma sokmuştur (5). Heineberg’in sistemi ile kavite içerisinde görüntü elde edilmesinde en büyük engel olan endometriumun kanaması, irrigasyon ile hafifletilebilmiştir. 1925 yılında I.C.Rubin bu zorlukların yenebilmek için bazı yeni metotlar geliştirmiş, sıvı yerine peritoneal kaviteden hızla resorbe olan CO2 gazının insuflasyonunu önermiştir (6). Ayrıca I.C.Rubin histeroskopinin erken proliferatif dönemde yapılmasının kanamayı azalttığını göstermiştir, kanama oluştuğunda ise bu sorununun üstesinden adrenalin aplikasyonu ile gelmeyi başarmıştır.
1926 yılında Harold F. Seymour genel anestezi altında gerçekleştirdiği histeroskopi denemelerini British Medical Journal'da yayınlandı. Seymour'un kullandığı alette ışık kaynağı proksimal uçtaydı ve üç kanallı bir histeroskop kullanılıyordu. Bu kanallardan biri ışık için, diğer ikisi suction ve irrigasyon içindi. Histeroskopinin gelişimindeki bir sonraki basamak direkt gözlem altında parça alınmasıydı. Bunu ilk defa 1927 yılında Mikulicz-Radecki rapor etmiştir. Radecki hayvan modellerinde tubanın intramural kısmını elektro-koterize ederek sterilizasyon çalışmaları yaptı (7).
C.J.Gauss histeroskopinin gelişmesinde hiç kuşkusuz en önemli bilim adamlarından biridir. 1928 yılında yazdığı deneyimleri ile uterus kavitesi hakkında sadece laparotomi ve otopsiden elde edilen bilgilerin çok üzerinde, invivo şekilde uterusun fizyolojik dönemlerinin ve patolojik bulgularının gözlenmesini sağlamıştır (8). Gauss’un kullandığı histeroskopi cihazında optik kısmın yanında kan ve mukusu uzaklaştırmak için yıkama kısmı da vardı. Gauss’un yetiştirdiği bir bilimadamı olan Carl Schroeder 1934 yılında optik görüşün daha iyi olduğu bir histeroskop geliştirdi. Bu sayede kavitenin büyük bir kısmı geniş bir açıyla gözlenebilir hale gelmişti. Carl Schroeder histeroskop ile resim almayı başaran ilk kişidir. Ayrıca yıkama sıvısına birkaç damla 1/1000 adrenalin solusyonu ekleyerek endometriumun kanamasıyla görüntünün bozulmasını da engellemiş oluyordu. Bu avantajlarla Carl Schroeder insanlar üzerinde tarihteki ilk histeroskopik tubal sterilizasyonu gerçekleştirebildi (9).
Endometriumun kanamasının görüntüyü engellemesini engellemek için 1949 yılında W.B.Norment yeni bir teknik önerdi. Aynı zamanda loop elektrokoterin de yaratıcısı olan Norment, histeroskopa uterin kavite içinde şişirilebilecek bir lastik balon ilave etti. Balonun şişmesi ile endometrium üzerinde oluşan baskı kanamayı önlüyordu. Başlangıçta görüş tatmin edici olmayınca daha sonra transparan bir balon kullandı, ama yine de iyi neticeler elde edilemeyince daha önceki suyla yıkama sistemine geri dönüldü (10). Aynı yıl içinde Palmer ve arkadaşları tarafından 5 milimetrelik histeroskop geliştirildi. Bu sayede daha az servikal dilatasyona ihtiyaç duyulmaya başlandı. Bu hem dilatasyona bağlı komplikasyon gelişme riskini azalttı, hem de serviksten sıvı kaçağının azalmasını böylece de net bir vizualizasyonu sağladı.
1950’li yıllarda ilk olarak Vulmiere, Fourestier ve Glader tarafından kullanılan soğuk fiber optik ışık kaynağının bulunması ile histeroskopi tarihinde bir devrim yaşandı.
1954 yılında Mohri ve arkadaşları histeroskopik gelişmelerin yanında, yepyeni bir endoskopik girişime imzalarını attılar ve 17. haftalık gebelerde fetusun izlenmesini sağlayan fetoskopu geliştirdiler. 1966 yılında Aguero ile Aure gebe hastalarda diagnostik bir araç olarak histeroskopu kullandılar (11). Gebelikte histeroskopi kullanma endikasyonları; uzamış gebelik, erken membran rüptürü, geç gebelik döneminde kanama, in utero fetal ölüm, Rh uyumsuzluğu, mol hidatiform ve polihidroamnios idi.
1962 yılında tıpkı Norment gibi endoskopa bir balon eklenerek görüntünün netleştirilmesi planlanmış, ancak balon hava değil de steril serum fizyolojik ile şişirilmiştir. Bu yöntemle Silander başarılı olmuş, çok net görüntüler kayıt edebilmiştir (12). 1968 yılında Menken %4 Luriscol-K90 kullanarak kaviteyi doldurdu. Luriscol polyvinylpyriolidondur ve uterin distansiyon amacı ile kullanılan ilk yüksek viskositeli solusyondur. Biodegradabl olmaması ve sarımsı bir renginin olması kullanımını sınırlamıştır. 1970 yılında Edström ve Fernstöm uterin distansiyon amacı ile yüksek moleküler ağırlıklı dekstran kullandılar. 1970'li yıllarda H.J. Lindemann uterin kaviteyi şişirmede CO2 kullanım ile ilgili tecrübelerini yayınladı (13). Yeterli gözlem için 200mmHg basınç gerekli oluyordu. Aynı dönemde vakum yaparak ve dışarıya CO2 kaçmasını engelleyen histeroskopik adaptör geliştirildi.
Nihayet 1979’da Jacques Hamou, bugün kullanılan mikro-histeroskopu geliştirmiştir (14). 25 santimetre uzunlukta, 4 milimetre çapında ve 90° açılı, değişik derecede magnifikasyon sağlayan bu cihaz halen kullanılmaktadır. Bu cihazın ışık kaynağı, fiberoptik kablodan geçen 150 watt gücündedir. Uterus distansiyonun da ise CO2 insuflasyonu kullanılmıştır. 1986 yılında ise M.S. Baggish ve arkadaşları “laser histeroskop” tanımını literatüre kazandırmışlardır. Neodymiyum-yttrium-aliminyum-garnet (Nd:YAG) lazerli ve odaklama yapabilen Baggish’in histeroskop cihazı dört operatör kanalı içermektedir (15).
1990’lı yıllarda ise Stefano Bettocchi, diagnostik ve operatif çalışmaların yapılabildiği ofis histeroskopu günlük hayata kazandırmıştır (16). Böylece anestezisiz uygulamaların yapılabileceği, 4 milimetre çapa sahip servikal kanaldan kolaylıkla geçebilecek histeroskoplar elde edilmiştir. Yapılacak operasyona göre serum fizyolojik, %1,5 glisin ya da CO2 ile uterin distansiyon sağlanabilen bu sistemde 30° açılı teleskoplar kullanılmaktadır.
Günümüzde histeroskopi gün geçtikçe daha da yaygınlaşarak kullanılmaktadır. Hem klinisyenlerin tecrübesinin artması, hem de teknolojik gelişmeler histeroskopi uygulanma endikasyonlarını her gün daha da arttırmaktadır. İnvaziv bir işlem olmasına rağmen ofis histeroskopideki yenilikler, intrauterin patolojilerin değerlendirmesinde en objektif vizuel dökümantasyon sağlayan bu tekniğin daha da yaygınlaşmasına öncülük edecektir.
Referanslar
1. Bozzini P. Der Lichetleiter oder Beschreibung einer einfachen vorrictung und ihrer Anwendung zur Erleuchetung innerer Hohlen und Zwischenraume des lebenden animalischen Körpers. Weismar, Landes-Industrie-Comptoir, 1807.
2. Pantaleoni D. On Endoscopic examination of the cavity of the womb. Med Pres Circ 1869;8:26-7.
3. Nitze M. Über eine neue Beleuchtungsmethode der Höhlen des menschlichen Körpers. Wien Med Presse: 20: 851,1879.
4. Blondel R. CR Soc d’Obstet. December 1893.
5. Heineberg A. Uterine endoscopy, an aid to precision in the diagnosis of intrauterine disease. Surg Gynecol Obstet. 18:513,1914.
6. Rubin IC. Uterine endoscopy, endometrioscopy with the aid of uterine insufflation. Am J Obstet Gynecol 1925;10:313-9.7. Mikulicz-Radecki FV, Freund A. A new hysteroscope and its practical use in gynecology. Z Geburtshilfe Gynakol. 1928;92:13-25. German.
8. Gauss CJ. Hysteroskopie. Arch Gynaekol 1928;133:18-24.
9. Cooper JM. Hysteroscopic sterilization. Clin Obstet Gynecol. 1992 Jun;35(2):282-98.
10. Norment WB: The hysteroscope. Am J Obstet Gynecol. 71:426,1956.
11. Aguero O, Aure M: Histeroscopia en embarazadas. Ginecol Obstet Mex. 27:629,1970.
12.Silander T. Hysteroscopy through transparent rubber balloon. Surg Gynecol Obstet.1962 Jan;114:125-7.
13. Lindemann HJ: The use of CO2 in the uterine cavity for hysteroscopy. Int J Fertil. 17:221,1972.
14. Hamou J. Microhysteroscopy. A new procedure and its original applications in gynecology. J Reprod Med. 1981 Jul;26(7):375-82.
15. Baggish MS. New laser hysteroscope for neodymium-YAG endometrial ablation. Lasers Surg Med. 1988;8(2):99-103.
16. Bettocchi S. New Era of Office Hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996 Aug;3(4, Supplement):S4
