Uterin kavitenin distansiyonu uygun görüntülemenin sağlanabilmesi ve endoskopik cerrahinin başarılı olması için şarttır. Çünkü normal şartlarda uterus, anterior ve posterior duvarların birbirine bitişik olduğu bir kaviteye sahiptir. Histeroskopi tekniği ile uterin kavitede cerrahi yapılabilmesi için duvarları ayırmaya yetecek bir basıncın yaratılması ve bunun prosedür boyunca korunabilmesi gereklidir. Kavitede görüntü sağlayan genişliği oluşturacak basınç, tampon etkisi ile kanamayı önleyeceği gibi, distansiyon medyumunun intravazasyonuna da neden olacaktır. Dolayısı ile distansiyon medyumunun seçilmesinde intrakaviter uygulanabilecek basıncın seviyesi, intravazasyon sonrası oluşabilecek komplikasyonlar göz önünde bulundurulmalıdır. Histeroskopide çeşitli distansiyon medyumları kullanılmakta olup her birinin kendine özgü avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Distansiyon medyum seçimi yapılacak prosedürün çeşidine, kullanılacak cerrahi enstrumanlara ve hastanın klinik özelliklerine göre yapılmalıdır.
Gaz Distansiyon Medyumları
Karbondioksit (CO2) histeroskopi pratiğinde kullanılmakta olan tek gaz distansiyon medyumudur. Renksiz bir gaz olan karbondioksit kanda yüksek çözünürlüğe sahiptir. Bu nedenle karbondioksit ile oluşturulan distansiyon sırasında kan dolaşımında gelişebilen gaz baloncukları, kolaylıkla kanda çözülerek gaz emboli semptomları oluşmadan yok olabilmektedir. Ayrıca karbondioksitin histeroskopik enstrumanları kirletmemesi nedeniyle, cerrahi sonrası temizlik kolay olmakta, böylece pahalı histeroskopi setlerinin ömrü uzamaktadır. Kanama ve hava kabarcıklarının yokluğunda karbondioksit ile distansiyonun görüntü kalitesi yüksektir (1).
Distansiyon medyumu olarak karbondioksit kullanımına bağlı oluşan komplikasyonlar, genellikle bu gazın yüksek akımda insufle edilmesi sonucu oluşmaktadır. Laparoskopik insuflatörlerin histeroskopik cerrahide kullanılması sıkça yapılan, ancak asla yapılmaması gereken bir uygulamadır. Laparoskopik cihazlarla insuflasyon ciddi gaz emboli riski taşıyacak düzeyde hızla karbondioksit akımı sağlayacaktır. Histeroskopik prosedürlerin başlangıcında akım hızının 30 ml/dk olması, servikal dilatasyonun sağlanıp, histeroskopun vizuel ilerletilmesini sağlayacaktır. İntrauterin kaviteye girildikten sonra akım hızı 40–50 ml/dk’ya arttırılarak uterin distansiyon sağlanır. Karbondioksit insuflasyon hızı 100 ml/dk’yı ve intrauterin basınç 150 mmHg’yı aşmamalıdır (2).
Karbondioksit gazı ile uterusun distansiyonu, histeroskopik cerrahi sırasında başlıca iki sıkıntıyı doğurmaktadır. İlki karbondioksitin histeroskop ile servikal kanalın arasındaki boşluktan kaçışıdır. Basıncın yüksek olduğu intrauterin kaviteden kardondioksit, özellikle multipar vasıftaki serviksten kolaylıkla vagene kaçacaktır. Yeterli distansiyon oluşmasını engelleyecek bu durumu önüne geçmek için histeroskopi setlerinde tasma şeklinde uygun aparatlar bulunmaktadır (3). Diğer bir sıkıntı ise karbondioksit ile oluşturulan görüntünün intrauterin kanama nedeniyle bozulmasıdır. Bu nedenle karbondioksit kullanılan histeroskopik cerrahilerde endometrium ve servikal kanalın travmatize edilmemesine çok dikkat edilmelidir.
Karbondioksitin operatif histeroskopide yer alamamasının, sadece diagnostik cerrahide kullanılmasının nedeni budur.
Distansiyon amacıyla karbondioksitin plandığı vakalarda, prosedür esnasında hastanın trendelenburg pozisyonundan mutlak kaçınılmalıdır. Bu pozisyon intravaskuler alana kaçan gaz kabarcıklarının kolayca pulmoner dolaşıma geçmesini sağlayacaktır. Gaz embolisinden korunmak için insuflasyon öncesi histeroskopik enstrumanlardaki hava boşaltılmalı, akım hızı düşük tutulmalıdır (4,5). Gaz emboli oluştuğunda dispne, kardiovasküler kollaps ve solunum arresti gelişecektir. Bu komplikasyonun tedavisi hiperbarik oksijenle birlikte destekleyici tedavidir (6). Santral venöz kateter kullanılarak gaz embolilerinin aspirasyonu da denenebilir.
Sıvı Distansiyon Medyumları
Sıvı distansiyon medyumlarının karbondioksite üstünlüğü, cerrahi sırasında kavitede oluşan mukus, kan, hava kabarcığı ve doku fragmanlarını operasyon alanından temizlenebilmesidir. Bu nedenle karbondioksit medyumu operatif histeroskopi için bir seçenek değilken, sıvı distansiyon medyumları hem diagnostik, hem de operatif histeroskopide kullanılabilinmektedir. Ayrıca sıvı distansiyon medyumları ucuz maliyetli sistemlerle de kullanılabilmektedir. Sıvı distansiyon medyumları viskozitelerine ve elektrolit içeriklerine göre sınıflandırılmaktadırlar. Günümüzde yüksek viskositeli medyumların kullanımı son derece sınırlıdır.
Hyskon, histeroskopide kullanılmış, yüksek viskositeli, dekstroz içinde %32’lik dekstrandan oluşmuş bir medyumdur. 100 ml ve 250 ml’lik şişelerde sunulan hyskon, renksiz, elektrolit içermeyen, lubrikan etkili bir sıvıdır. Elektrolit içermemesi monopolar elektrik enerjisi kullanımı açısından, lubrikan olması ise servikal geçişi kolaylaştırması açısından kolaylık sağlamaktadır (7). Hyskonun en önemli avantajı kan ile karışmaması nedeniyle operatif histeroskopide kazandırdığı görüntü netliğidir (8). Kullanımındaki en ciddi dezavantajı ise aşırı yapışkan olması nedeniyle cerrahi sonrası histeroskopik enstrumanlardan temizlenmesindeki zorluktur. İdiosenkratik anaflaktoid reaksiyon, koagülopati, pulmoner ödem gibi komplikasyonların görülebildiği hyskon artık histeroskopi pratiğinde yer alamamaktadır (9–14).
Ringer Laktat ve Salin ulaşılması en kolay, en ucuz distansiyon medyumlarıdır. Düşük viskositeli, elektrolit içeren bu medyumlar, 1000–3000 ml’lik torbalarda, serum askısı ya da infüzyon pompası ile verilebilir. Distansiyonun infüzyon pompası ile uygulandığı prosedürlerde intrauterin basıncının 100–110 mmHg civarında sağlanması devamlı infüzyon ve yüksek akım hızını sağlar.
Bu sıvı medyumların aşırı akışkanlığı hem servikal kanaldan geriye kaçışlarına, hem de tubalardan peritona kaçışlarına neden olur. Servikal geri kaçış operasyon sahasını kirleteceği ve sıvının output miktarının tespitini zorlaştıracağı için önemlidir. Tubal kaçış ise vasküler emilimi arttıracaktır. Elektrolit içerikli ve izoosmolar olmalarından dolayı bu sıvıların yüklenmelerinde hiponatremi nadiren gözlenebilir. Ancak dilüsyonel koagülopatiyle birlikte ciddi hiperkloremik asidoz, nonkardiyojenik pulmoner ödem ve hava embolisi yönünden dikkatli olunmalıdır (15,16).
Elektrolit içeriği nedeniyle iletken olan ringer laktat ve salin solusyonlarında, monopolar elektrik enerjisinin doku üzerinde yeterli yoğunluğa ulaşamamasından dolayı, monopolar elektrokoter elektrotları kullanılmamalıdırlar. Bipolar elektrokoter, lazer ve mekanik makaslar için uygun olan bu distansiyon medyumları, düşük komplikasyon riskleri nedeniyle tüm histeroskopi prosedürlerinda olabildiğince ilk tercih olarak kullanılmalıdırlar.
Sorbitol (%3) ve Glisin (%1,5) düşük viskositeli, elektrolit içermeyen sıvılardır. Hipoosmolar özelliklerinden dolayı intravasküler kaçışları durumunda ciddi riskler taşırlar. Bu sıvıların aşırı intravazasyonları bulantı, kusma, baş ağrısı, titreme, görme bozukluğu, huzursuzluk, güçsüzlük ve ajitasyon gibi semptomların izlendiği TUR sendromu adı verilen tabloya, hemen müdahale edilmez ise de hipotansiyon, pulmoner ödem, kardiovasküler kollaps, beyin ödemi ve ölüme yol açabilir (17). Bu nedenlerle intrauterin distansiyon basıncı ideal olarak hastanın ortalama kan basıncından düşük olmalıdır. Ayrıca sıvı giriş-çıkış miktarlarının iyi denetimi çok önemlidir (18). Glisin içeren sıvılar karaciğer hastalığı olan hastalarda hiperammonemik ensefalopati gelişme riski de yüksektir.
Mannitol (%5) ise sorbitol ve glisinden farklı olarak izoosmolar bir sıvıdır. Bu nedenle aşırı mannitol intravazasyonu hiponatremiye neden olabilmekle birlikte, hipoosmolariteye yol açmaz. Buna bağlı olarak mannitol solusyonlarında nörolojik sekelli komplikasyonlar daha az görülmektedir (22). Elektrolit içermeyen tüm bu sıvılar elektrik iletmezler, dolayısı ile monopolar elektrokoter rahatlıkla bu distansiyon medyumlarının kullanıldığı prosedürlerde kullanılabilir.
Distansiyon medyumlarının kullanımına bağlı gelişebilecek komplikasyonlar tamamen önlenemese de, görülme sıklığı azaltılabilir ve hayati tehdit edecek boyutlara ulaşması engellenebilir. Bu nedenle aşağıdaki önerilerin dikkatle uygulanmasını önermekteyiz:
Cerrah ve anestezist seçilen distansiyon medyumunu iyi tanımalı, aşırı sıvı yüklenmesi ve elektrolit dengesizliklerinin önlenmesi ve tedavisi hakkında bilgi sahibi olmalıdır.
Giriş ve çıkış sıvı miktarı dikkatli takip edilmelidir çünkü düşük basınç altında ve basit gibi görünen girişimlerde bile ciddi sıvı açığı saptanabilir.
Sıvı açığının aşırı olduğu durumlarda prosedür tamamlanmamış bile olsa, histeroskopi derhal sonlandırılmalıdır. Bu hastalarda histeroskopik cerrahi gerekirse iki basamakta yapılır.
Uzun süren komplike histeroskopik prosedürlerin sıvı yüklenmesi riskini arttıracağı unutulmamalıdır.
Erken proliferatif dönemde uygulanacak histeroskopik girişimler, hem daha iyi görüntü sağlayacağı için, hem de kanama miktarını azaltacağı için operasyon süresini kısaltacaktır.
Histeroskopik cerrahilerde mümkün olduğunca izoosmolar medyumlar tercih edilmelidir (23).
Referanslar
1. Gallinat A. Carbon dioxide hysteroscopy: principles and physiology. In: Siegler AM, Lindemann HJ, eds. Hysteroscopy: Principles and Practice. Philadelphia: JB Lippincott;1984:45.
2. Lindemann HJ. The use of CO2 in the uterine cavity for hysteroscopy. Int J Fertil. 1972;17:221.
3. Paschopoulos M, Kaponis A, Makrydimas, et al. Selecting distending medium for outpatient hysteroscopy: does it really matter. Human Reprod. 2004;19:2619-2625.
4. Complications of hysteroscopy-their cause, prevention, and correction. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995;3:11–26.
5. Nishiyama T, Hanaoka K. Gas embolism during hysteroscopy. Can J Anaesth 1999;46:379–81.
6. McGrath BJ, Zimmerman JE, Williams JF, et al. Carbon dioxide embolism treated with hyperbaric oxygen. Can J Anaesth. 1989;36:586.
7. Amin HK, Neuwirth RS: Operative hysteroscopy utilizing dextran as a distending medium. Clin Obstet Gynecol 1983;26:277.
8. Neuwirth RS, Levine RV. Evaluation of a method of hysteroscopy with the use of 30% dextran. Am J Obstet Gynecol. 1972;114:696.
9. Nachum Z, Kol S, Adir Y, et al. Massive air embolism: a possible cause of death after operative hysteroscopy using a 32% dextran 70 pump. Fertil Steril. 1992;38:836.
10. Baggish MS, Davauluri C, Rodriguez F, et al. Vascular uptake of Hyskon (dextran 70) during operative and diagnostic hysteroscopy. J Gynecol Surg. 1992;8:211.
11. Cronberg S, Robertson B, Nilsson IM, et al. Suppressive effect of dextran on platelet adhesiveness. Thromb Diathes Haemorrh (Stuttg). 1966;16:384.
12. Ljungstrom KG. Safety of 32% dextran 70 for hysteroscopy. Am J Obstet Gynecol. 1990;163:2029.
13. Mangar D, Gerson JI, Baggish MS, et al. Serum levels of Hyskon during hysteroscopic procedures. Anesth Analg. 1992;73:186.
14. Mangar D, Gerson JI, Constantine RM, et al. Pulmonary edema and coagulopathy due to Hyskon administration. Anesth Analg. 1989;68:686.
15. Leake JF, Murphy AA, Zacur HA. Noncardiogenic pulmonary edema: a complication of operative hysteroscopy. Fertil Steril. 1987;48:497.
16. Indman PD, Brooks PG, Cooper JM, et al. Complications of fluid overload from resectoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998;5:63–67.
17. Fraser CL, Sarnacki P. Na1, K1, ATPase pump function in rat brain synaptosome is different in males and females. Am J Physiol. 1989;257:E284.
18. Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K, et al. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol 2000;96:266–70.
19. Ayus JC, Krothapalli RK, Arieff AI. Treatment of symptomatic hyponatremia and its relation to brain damage. N Engl J Med. 1987;317:1190.
20. Ayus JC, Oliverio JJ, Frommer P. Rapid correction of severe hyponatremia with intravenous hypertonic saline solution. Am J Med. 1982;72:43.
21. Huang HW, Lee SC, Ho WM, et al. Complications of fluid overloading with different distension media in hysteroscopy. Acta Anes Sinica. 2003;41:149-154.
22. Norlen H. Isotonic solutions of mannitol, sorbitol and glycine and distilled water as irrigating fluids during TUR of the prostate and calculation of irrigating fluid influx. Scand J Urol Nephrol 1985; 96:1-46.
23. Shwayder, James M. Brown, William W.Lippincott Williams & Wilkins, Inc 2006;26:1-7.
